(G)een eerlijke kans op een gezond leven. Ruimtelijke segregatie van gezondheid

Hoogopgeleiden leven in Nederland 5 jaar langer, en 15 jaar langer in als goed ervaren gezondheid, dan laagopgeleiden. Ook ruimtelijk is gezondheid ongelijk verdeeld en draagt daarmee bij aan de kloof tussen arm en rijk. Gemeenten gaan voorop in een lokale, integrale aanpak.

Er bestaan in Nederland – en in de rest van de wereld – aanzienlijke verschillen in gezondheid tussen mensen met een hoge en een lage sociaaleconomische status (SES). De SES staat voor de positie van mensen op de maatschappelijke ladder, gemeten naar inkomen, opleidingsniveau en beroepsstatus. Gezondheid wordt bepaald door een combinatie van factoren die verder gaan dan puur het gezondheidsdomein. Vele hangen samen met de SES. Denk aan ongunstige woonomstandigheden, een ongezonde leefstijl, laaggeletterdheid, armoede, schulden en aan de kwaliteit en inrichting van de leefomgeving. Mensen met een lage SES roken vaker, eten minder gezond, bewegen minder en wonen vaker in een achterstandsbuurt. Laagopgeleide Nederlanders hebben bijna zes keer zo vaak diabetes, ruim twee keer zo vaak chronische stress of depressie en ruim tweeënhalf keer zo vaak obesitas of COPD. Gezondheidsverschillen zijn niet los te zien van de toenemende ongelijkheid in ons land. In de Atlas van Afgehaakt Nederland is gezondheid een thema dat er sterk uitspringt. De kaarten suggereren dat een slechte gezondheid sterk samenhangt met ‘afgehaaktheid’

Regionale verschillen

Regionaal bestaan er flinke gezondheidsverschillen. Groningen en Zuid-Limburg doen het vaak slecht op de kaartjes die het RIVM presenteert (zie ook de kaart Overwicht in Nederland, in Geografie juni). Mensen in het zuiden van Nederland beoordelen hun gezondheid minder vaak als goed. De ervaren gezondheid is het laagst in de krimpgebieden (waaronder Oost-Groningen, Drenthe en delen van Limburg) en de grote steden. Relatief goede gezondheidsscores zijn er in een zone die vanuit het westen buiten de steden via het midden van het land richting het noordoosten loopt.

Een deel van deze verschillen hangt samen met de samenstelling van de bevolking qua leeftijd, migratieachtergrond, inkomen en opleiding. Maar na correctie op deze bevolkingskenmerken valt op dat de gezondheid in het zuiden van het land relatief slecht wordt beoordeeld. En in het oosten van Groningen en Drenthe wordt de gezondheid als slecht ervaren, maar als je bedenkt dat het opleidingsniveau er gemiddeld laag is en de vergrijzing sterk, valt de score juist erg mee. Er blijken dus onderliggende regionale verschillen te zijn die niet helemaal te verklaren zijn uit de samenstelling van de bevolking. Daarnaast scoren steden over het algemeen negatiever dan omliggende gemeenten. Met tussen steden weer forse verschillen. In de vier grote steden ervaren Rotterdammers een duidelijk mindere gezondheid dan Utrechters. Utrecht trekt veel jonge hoogopgeleiden, dus is het gemiddelde inkomen hoger, leven er minder mensen van een uitkering en voelen Utrechters zich gemiddeld ook gezonder.

Stedelijk niveau

Toch is Utrecht geen halleluja-verhaal. Want de gemiddelde levensverwachting mag er hoog zijn, binnen de stadsgrenzen vind je grote verschillen. De gezondheidskloof neemt bijna een fysieke vorm aan in de vorm van de spoorlijn tussen de wijken Overvecht, een naoorlogse multiculturele hoogbouwwijk, en Tuindorp, een populaire witte wijk uit de jaren 1930. Groei je op aan de kant van de flats, dan leef je 15 jaar minder in goed ervaren gezondheid dan wanneer je wieg in Tuindorp staat. Nergens in Nederland is de kloof tussen gezond en ongezond zo scherp als hier. Problemen als minder goede huisvesting en schulden concentreren zich in Overvecht.

Dit geldt niet alleen voor Utrecht. Door de verschraling van de sociale woningbouw en het toenemende woningtekort zijn er in alle Nederlandse steden wijken en buurten ontstaan waar een groot aantal mensen met eenzelfde SES wonen. Scholen, sportfaciliteiten en publieke voorzieningen zijn er vaak van mindere kwaliteit en ontmoetingsplekken vind je er weinig. De buurten zijn vaker versteend, de woningen dikwijls ongezond. Slechte isolatie en schimmel op de muren komen hier vaker voor en die hebben een negatief effect op de gezondheid. Zo worden ongezonde huizen in verband gebracht met een grotere kans op astma, eczeem en luchtwegaandoeningen en daarmee stress. De koepel van woningbouwcorporaties concludeerde vorig jaar dat de situatie enkel urgenter is geworden. Volgens Aedes gaan in 10% van deze buurten de leefbaarheid en het veiligheidsgevoel hard achteruit door een toename van bewoners in een kwetsbare positie: mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt, met een lichte verstandelijke beperking en/of psychiatrische problemen.

Falend beleid

In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) voorspelt het RIVM dat de gezondheidsverschillen tot 2040 zullen toenemen. Het percentage mensen met een lage sociaaleconomische status dat zich gezond voelt, zal nog verder afnemen. Dit ondanks decennia van interventies en beleid. De focus van het beleid lag vooral op leefstijl, met een nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van de burger, en met instrumenten als voorlichting, gericht op het bevorderen van het eigen gezonde gedrag. Telkens blijkt uit onderzoeken dat zulke campagnes vooral aanslaan bij de groep mensen die toch al vrij gezond leeft; maar dit zijn vooral hoger opgeleiden. Maatregelen die puur inzetten op voorlichting blijken de kloof dus te vergroten.

In een baanbrekend essay constateerde de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving in 2020 dat het beleid mislukt is. De raad stelt dat de benadering de laatste decennia te individueel gericht is geweest, en kiest voor een breder perspectief waarin de ‘complexe ongelijkheid’ achter gezondheidsverschillen centraal staat, the causes of the causes. Want achter een slechte gezondheid schuilt een veelheid van oorzaken: een laag inkomen, werkloosheid, een groot aanbod van fastfood, een slechte woning, weinig groen in de buurt, enzovoorts. De preventie moet volgens voorzitter Jet Bussemaker verschuiven van leefstijl naar leefomgeving. In de armere wijken zijn relatief meer fastfoodketens, meer zwerfafval, meer gevoelens van onveiligheid en is er minder ruimte om te lopen, fietsen en bewegen. Juist door die zaken aan te pakken, worden mensen uitgenodigd tot gezonder gedrag.

Gezondheidsbescherming en -bevordering

Het wordt steeds duidelijker dat het draait om een combinatie van gezondheidsbescherming én -bevordering. Gezondheidsbescherming – klassiek milieubeleid – is onverminderd van belang. Op dit moment is minstens 4% van de ziektelast in Nederland te verklaren door luchtverontreiniging en geluid. Mensen kunnen bijvoorbeeld ziek worden van blootstelling aan verontreiniging door verkeer, industrie en veehouderijen. Dat vergt maatregelen om de gezondheid te beschermen bij ruimtelijke ontwikkelingen. Zo werken overheden samen in het Schone Lucht Akkoord. Maar er is nog veel winst te behalen op andere vlakken, zoals dat van geluidsbelasting, hittestress en allergieën.

Daarnaast is inzet nodig op gezondheidsbevordering via de leefomgeving. Het gaat erom mensen door de fysieke inrichting en sociale structuren over te halen om te bewegen en gezonde keuzes te maken. De leefomgeving kan bijvoorbeeld bijdragen aan de vermindering van eenzaamheid, overgewicht en gerelateerde ziekten zoals diabetes en hart- en vaatziekten. Zulke kansen worden steeds meer aangegrepen. Bijvoorbeeld in Nijmegen, waar met straatmeubilair en trimtoestellen beweegroutes zijn gecreëerd in de openbare ruimte. Naast FIT-Beweegroutes met trimtoestellen zijn er ook speciale KWIEK-Beweegroutes voor ouderen. In Zwolle werden parkeerplaatsen in een vooroorlogse wijk zonder groen op initiatief van bewoners veranderd in groene verblijfsruimte.

De Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020-2024, die voor veel gemeenten een bron van inspiratie vormt, noemt bijvoorbeeld het stimuleren van een gezonde leefstijl in kwetsbare buurten door veilige ontmoetingsplekken, groene zones, beweegvriendelijke schoolpleinen, fiets- en wandelpaden en (inclusieve) speelvoorzieningen te creëren en door woningen bij renovaties te verbeteren. Ook kan volgens de nota een grootschalige herinrichting van een wijk aangegrepen worden om de ruimtelijke omgeving gezonder in te richten en een stevigere verbinding te leggen met de sociale opgaven. Verder moet gezonde voeding worden gestimuleerd, bijvoorbeeld door ondernemingen te weren die ongezonde voeding verkopen.

Lokale aanpak

Gemeenten hebben een grote rol in de aanpak van gezondheidsverschillen Zij zijn niet alleen verantwoordelijk voor gezondheidsbeleid, maar ook voor armoedebeleid en voor de leefomgeving. Gemeenten kunnen gebiedsgericht en integraal werken aan een gezonde leefomgeving en daarin aansluiten bij de specifieke behoeften van bewoners.

Op lokaal niveau is er al langer oog voor zo’n bredere aanpak van gezondheidsverschillen. Via het stimuleringsprogramma Gezond in de Stad (GIDS) gingen 155 gemeenten aan de slag met een brede aanpak gericht op versterking van gezond gedrag van mensen in kwetsbare situaties én maatregelen in de sociale en fysieke omgeving. Ook in Overvecht werken de gemeente, zorgverzekeraars en zorgverleners met een integrale aanpak. Het project Gezonde wijk Overvecht richt zich op een aantal punten, zoals bewoners betrekken bij een gezonde leefstijl, verbeteren van de leefomgeving, betere zorg in de buurt en meer participatie. Om het overgewicht onder jongeren terug te dringen, worden ontbijten en buiten spelen gestimuleerd en frisdrankgebruik en tv kijken ontmoedigd. In de eerste jaren zijn al goede resultaten geboekt: het overgewicht is afgenomen en de wijk is opgeknapt.

Omgevingswet

Met de komst van de Omgevingswet moeten gemeenten gezondheid opnemen in hun omgevingsvisie. Daarin kunnen ze ambities voor een gezonde stad vastleggen. Zo heeft de gemeente Groningen een ‘zo hoog mogelijke leefkwaliteit in een groene, gezonde en veilige leefomgeving’ als doel. De gemeente Hillegom stelt in haar omgevingsvisie dat ‘Hillegommers in een gezonde leefomgeving horen te wonen’.

Maar voor een samenhangende visie op de gezonde stad is het zaak domeinoverstijgend te werken, met deskundigen uit het fysieke en het sociale domein. Utrecht loopt hierin voorop. Gezondheid is er inmiddels een vast onderdeel van ruimtelijk beleid. Een team adviseurs ‘gezonde leefomgeving’ denkt mee over hoe de woon- en leefomgeving goed kan worden ingericht.

Maar met de Omgevingswet zijn we er nog niet. Deze geeft gemeenten bijvoorbeeld niet de juridische mogelijkheid in te grijpen bij ongezonde ontwikkelingen. De afgelopen tien jaar kwamen er landelijk duizenden fastfoodlocaties, donutzaken, ijssalons en dönerzaken bij. Terwijl het aantal verswinkels zoals bakkers en groenteboeren juist afnam. Vooral in woonbuurten met veel lage inkomens neemt het aantal aanbieders van ongezond voedsel toe.

Gezondheidswetenschappers pleiten al lang voor regelgeving, van een verbod op reclame voor ongezond voedsel gericht op kinderen, via scherpere criteria voor fastfoodrestaurants in de buurt van scholen, tot gezondheidsdoelen analoog aan de klimaatdoelen. Toch ligt regelgeving niet in de lijn der verwachting. Gezondheidsbevordering wordt in het liberale denken al snel als betutteling gezien.

Daarbij moet preventie zich niet alleen richten op het individu, maar ook op de sociale omgeving. Ons zorgstelsel is daar niet op ingericht. Zorgverzekeraars gaan pas tot actie over wanneer lichaam of geest al ziek is. Op gebrek aan preventie wordt niemand afgerekend. Dus wanneer er bezuinigd moet worden, gebeurt dat juist snel op volksgezondheid. Dat kan en moet anders. Nederlanders gebruiken steeds meer en duurdere zorg. Als dit zo doorgaat, kost het ons over veertig jaar bijna drie keer zo veel als nu.

Het Zorginstituut concludeerde dat 60% van de Nederlanders vindt dat er meer focus moet komen op het voorkomen van ziektes, in plaats van het behandelen ervan. Ook is de bereidheid om mee te betalen aan de zorg voor mensen met een ongezonde leefstijl aan het afbrokkelen. Hervormen is dus noodzakelijk om draagvlak voor het systeem te behouden en een nog grotere kloof te voorkomen.

BRONNEN:

• Broeders, D. et al. (2018). Van verschil naar potentieel; een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen. WRR-policy brief 7. Den Haag: WRR.
• Bruggink, J. et al. (2018). Statistische trends. Gemeentelijke verschillen in ervaren gezondheid. Analyse naar de rol van bevolkingssamenstelling, chronische aandoeningen en beperkingen. CBS.
• Bussemaker, J. et al. (2020) Gezondheidsverschillen voorbij. Den Haag: Raad voor de volksgezondheid en samenleving. Den Haag.
• Van der Geest, M. (2020). Arme mensen gaan zes jaar eerder dood – waarom doen we daar niets aan? De Volkskrant, 2 oktober.
• Gemeente Utrecht. Volksgezondheidsmonitor.
• Gordijn, J. (2022). Nergens in Nederland is de kloof tussen gezond en ongezond zo groot als bij deze spoorlijn. Algemeen Dagblad, 31 maart.
• De Graef, J. (2018). De stad als gezonde habitat. Gezondheidswinst door omgevingsbeleid. Den Haag: Raad voor de leefomgeving en infrastructuur.
• Herngreen, A. (2021). Gezonde leefomgeving: kwestie van gedrag of gebied. Rooilijn, 25 maart.
• Lysias advies (2021). De kracht van de lokale aanpak. Amersfoort.
• Ministerie van VWS (2020). Gezondheid breed op de agenda. Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020-2024. Den Haag.
• Oude Groeninger, J. et al. (2018). Voorlichting alleen gaat laagopgeleiden niet gezonder maken. Sociale vraagstukken, 22 augustus.
• Oostveen, M. (2022) Gezond leven is geen kwestie voor luie meningen en een dito overheid. De Volkskrant, 7 april.
• Pointer (2021). In 8 op de 10 gemeenten steeg het ongezonde voedselaanbod. Hoe zit dat in jouw gemeente?
• Staatsen, B. et al. (2014). Gezonde leefomgeving, gezonde mensen. Bilthoven: RIVM.
• Veldhuizen, E., & Verhoeff, A. (2018). Een geografische blik op de gezonde stad. Rooilijn, 51(5): 338-346.
• Vereniging van Nederlandse gemeenten (2022). Samenwerken aan de gezonde leefomgeving. Den Haag.
• De Voogd, J., & Cuperus, R. (2021). Atlas van Afgehaakt Nederland. Over buitenstaanders en gevestigden.